1987年，中国卫生部门确定了12家医院作为开展临床药学试点的重点单位，并在四年后，首次在医院分级管理政策中明确提出，三级医院必须开展临床药学的相关工作，这也是医院评估的参考标准。这一行动标志着我国临床药学工作正式走上了成长和发展的道路。随着中国医药卫生体系的不断完善，药师的工作角色有了根本性的改变，他们的主要任务不再仅限于保障药品供应，还发展至成为临床用药的专业指导者，他们向患者、医生、护士等各层级提供有关如何合理、安全使用药物的指导，并积极参与医疗问题的解决^[1]。我院（泰州市第二人民医院）在2018年12月获得了三级乙等综合医院资格。在2019年7月和2023年9月，江苏省卫生健康委员会修订了《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》，该细则明确了临床药师的配置比例和他们应负担的工作职责。结合这两版修订的三级综合医院评审标准，我们对我院临床药学的发展进行了深入研究，希望能为三级综合医院的临床药学发展提供一些理论依据。

1. 资料与方法

1.1 评价对象 选取2018年12月-2019年07月（一阶段）与2019年08月-2023年09月（二阶段），我们将两个时间段内的数据进行按月分析，这些数据是关于我院临床药学方面相关的质量控制数据。根据这些数据研究我们医院在2018年12月成功通过三级乙等综合医院评审之后，以及在不断更新的《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》条件下，我院临床药学的发展情况。

1.2 评估内容 每百张床位临床药师人数、门诊处方审核率、急诊处方审核率、住院用药医嘱审核率、门诊处方点评率及合格率、住院抗菌药物使用率与使用强度、住院患者特殊级抗菌药物使用量占比、Ⅰ类切口手术预防使用率、药学监护数量、建立药历数量、参加疑难重症病例讨论的人次数、合理用药干预数量、个体化药物治疗建议数量、用药教育及用药指导的数量，专项点评数量。

1.3 统计方法 使用SPSS 20.0软件对试验数据进行了统计分析。所有数据以平均数加减标准偏差（ x ± s ）的形式表述，采用t-test进行组间对比，若p值小于0.05则认为有显著的统计学差异。

2. 结果

2.1 临床药师数量及相关工作情况 通过对比“一阶段”与“二阶段”两个时间段的数据。我院“每百张床位临床药师人数”、“药学监护数量”、“参与疑难重症、病例讨论人次数”、“个体化药物治疗建议数量”、“用药教育，用药指导数量”这5个指标有较明显的提高，p值均小于0.05，具有统计学差异，详见表1。两个时间段相比，“建立药历数量”相差不大，无统计学差异。

表1. 临床药师数量及相关工作情况

2.2 处方审核及点评 我院的事前审方从无到有，审方覆盖数量逐渐增加，两个时间段相比，“门诊处方事前审核率”、“住院用药医嘱事前审核率”都有了较明显的提高，p＜0.05。由于临床药师人数的增加，完成的工作量也在增加，相应的指标“门诊处方点评率”和“专项点评数量”也有了较明显的升高，p＜0.05。经过不断的对处方、医嘱进行点评，临床药师不断的与临床沟通以及实施一系列奖惩措施后，“门诊处方合格率”较前进一步提高，且有统计学差异。能够干预的不合理医嘱越来越少，“合理用药干预率”较前明显下降，p＜0.05，见表2。

表2. 处方审核及点评工作情况

2.3 抗菌药物使用情况 抗菌药物使用的管理是每个公立医院的重中之重。针对“住院患者抗菌药物使用率”和“Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率”，我们医院一直严格遵循国家的规定，也就是“住院患者抗菌药物的使用率”需低于60%，“Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率”需低于30%。在两个不同的时间段比较这两个指标时，没有明显的统计差距。但是，“住院患者抗菌药物使用强度”却由第一阶段的50.71降至第二阶段的39.85，显示出了明显的改善趋势，p<0.05。同时，“住院患者特殊级别抗菌药物使用率的变化”呈现出上升的态势，在两个阶段间有显著的增加。

表3. 抗菌药物使用情况

3 讨论 据《中共中央和国务院关于进一步深化医药卫生系统改革的建议》，通过一些必要的途径如设立药事服务费等逐渐进行改革，以取消药品加成^[2]。2017年，国务院办公厅发布了《关于进一步完善药品生产流通使用政策的若干意见》，明确提出在推进医疗服务价格改革的过程中，地方政府应当对药师的处方审核、药品调剂、临床药物使用指导、规范用药等工作寻找合适的补偿方式，并确保其与医疗保险等政策的良好对接^[3]。2018年关于《深化党和国家机构改革方案》中也赞同将医疗服务价格管理等相关职责归并为一体，创立国家医疗保障局，负责组织医疗服务价格和收费标准的制定，为药学服务收费项目的设立和管理提供了坚实的制度和管理体制保障^[4]。这一系列的信号释放出药学服务的重要性，临床药学的重要性。江苏省卫健委也紧跟国家的步伐，在三级综合医院评审标准中不断强化临床药学工作的重要性。从之前要求三级综合医院配备临床药师不低于5名，到现在每百张床位要求配备临床药师1.2名。从我们的结果可以看出，我们目前每百张床位临床药师人数远远还未达到要求，但是较之前已有明显改善，不达标的原因主要有：临床药师培养周期长；医院重视度还有待提高；医院人员工资成本有所限制。

随着《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》要求的变化，我院开具的处方审核模式从传统的人工“四查十对”到审方系统预审，将系统认为不合理的处方推送给临床药师，审核后才能打印医嘱，缴费后药师再进行“四查十对”后方可发药。通过使用合理用药管理系统，我们可以在事前帮助医生选择正确的药物并开出处方，在问题发生时，系统可以立即发出警告和提醒，以最大程度地减少药物错误使用的风险。在此基础上，我们根据《三级综合医院评审标准实施细则》《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》《抗菌药物临床应用指导原则》等相关政策文件，利用信息技术对普通处方，使用抗菌药物、血液制品、糖皮质激素等的病历进行专项点评，并在发现任何用药问题时立即反馈医师^[5]。这样的模式进一步保证了患者用药的安全、合理。为达到三级医院的要求，我院也努力在信息系统方面大力发展。从我们的数据可以看出，在第一阶段我们还没有审方系统，门诊和住院的事前审方数据均为0。后面有了审方系统后，从刚开始试着审核几个科室，不断地磨合系统，修改规则，现在我们已经能做到审核所有科室。

由于临床药师人数的不足，暂时做不到24小时审方，临床药师不审方时，系统自动审核，会放过一些临床药师认为不合理的处方，所以我们需要进行处方点评。2020年，卫生部发布了《医院处方点评管理规范(试行)》。根据该规范，门诊和急诊的处方抽样率应达到1‰以上，并且绝对值不少于100份；同时，病房（区）的医嘱单的抽查比率（以出院病历为计算基准）应不低于1%，且每月对出院病历进点评的数量不能低于30份^[6]。目前，《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》要求门诊处方点评率参考全省平均值。推动着我院加大了对处方，病历的点评力度。目前，我院门诊处方点评率达到了12%左右，住院患者医嘱点评达到了18%左右。从我们的研究也可以看出，两个时间段相比，门诊处方点评率有较明显的升高。随着这几年事前审方系统的发展、完善以及点评覆盖率的提高，临床药师和医师不断沟通、交流，医师合理用药的意识越来越强，处方也越来越规范。我们的研究也提示：第二阶段门诊处方合格率明显高于第一阶段，能干预的不合理医嘱也明显减少。

自2012年我国启动全国性的抗菌药物临床应用专项治理工作以来，国家卫生健康委员会已经颁布了大量与抗菌药物管理相关的文档，并将DDDs设定为三级医院绩效评价的一个重要标准^[7,8]。在2020年发布的《国家健康卫生委办公厅关于持续推动抗菌药物临床应用管理工作的通知》中，突出了提升临床药师在抗菌药物临床使用管理中的参与程度^[9]。我院临床药师对住院患者抗菌药物进行专项点评，与不合理使用抗菌药物的医师进行沟通，到不合理使用率较高的科室进行抗菌药物专项培训，每年进行抗菌药物合理使用的全院培训，对多次不合理使用抗菌药物的医师上报医务部进行扣罚。经过以上这一系列措施，第二阶段的抗菌药物使用强度较第一阶段明显下降，达到了国家要求的40DDDs。近年来，我国抗菌药物使用率和使用强度整体上呈下降趋势，但随着耐药临床分离菌株检出率的逐年提高，碳青霉烯类、替加环素、多黏菌素等超广谱抗菌药物以及其他特殊级抗菌药物使用量显著增加^[10]。医师缺乏对细菌培养结果的专业解读能力，依据药敏试验结果盲目选药。医师对感染迁延不愈或反复感染的根本原因，缺乏从非药物因素、非微生物因素的分析意识和能力^[11]。以上这几点原因造成了我院特殊使用级抗菌药物第二阶段较第一阶段明显增加。

《江苏三级综合医院审核标准执行细则》吸纳了全球与国内医院评审的成功经验，凸显出以管理为重心、以推进变革和进步为方向的思想，而且融合了大量新的理念、标准与战略。目前，我国的法律法规不断进行修订和更新，行业标准不断出炉，各类管理需求也在不断提高，这些都强有力地推动了医疗服务质量的持续升级以及综合医疗改革的深入，对于提升医院的管理框架，增强现代治理能力和系统都产生了正面影响^[12]。随着我国临床药师制度的全面建立与执行，该制度在防止药物误用和滥用，降低药源性疾病的发病率，提高药物疗效以及医疗服务质量等多个方面，已经显现出了显著的优势和效益^[13]。相信在《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》不断的完善下，临床药学的发展会越来越好。

参考文献：

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[2] 中共中央国务院.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[J].中国药房,2010,21(04):289-294.

[3] 国务院办公厅.国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见[J].中华人民共和国国务院公报,2017(07):24-28.

[4] 中共中央.深化党和国家机构改革方案[J].党的生活(黑龙江),2018(Z1):105-114.

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[6] 卫生部.医院处方点评管理规范(试行)[J].中国药房,2010,21(12):1060-1061.

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[8] 徐思露,吴楠,蔡宁,等.《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2022版)》药事管理指标解读及思考[J].中国药房,2022,33(13):1541.

[9] 郑冬妮,张梨,周后凤.临床药师主导的焦点循环管理法应用于抗菌药物临床管理的实践[J].中国临床药学杂志,2023,32(04):257-262.

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[12] 张慧,李旭梅,蒋梦晴,等.基于医院等级评审标准的药事质量管理体系建设[J].中医药管理杂志,2020,28(23):108-110.

[13] 苏秋,陈少东,黄奇星.基于文献分析探讨我国临床药师制的发展现状[J].光明中医,2013,28(10):2226-2228.