| 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | |||||
| 民 族 | 文化程度 | 党 派 | |||||
| 工作单位 | 单位职务 | ||||||
| 单位地址 | 邮 编 | ||||||
| 技术职称 | 执业药师 | 是☐ 否☐ | 手机号码 | ||||
| 在职岗位 | 身份证号 | ||||||
| 学历与工作简历 | |||||||
| 单位类别 |
药品生产☐ 药品流通☐ 医疗机构☐ 机关事业☐ 高等院校☐ |
其他学会 任 职 情况 | |||||
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登记人签名 年 月 日 |
所在单位意见 年 月 日 |
市药学会意见 年 月 日 |
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| 填表说明:(1)此表一式二份;(2)表内各项内容请逐项打印填写;(3)请在所在单位意见处加盖单位公章;(4)本表由泰州市药学会统一编号。 | |||||||
| 单位名称 | 单位性质 | ||||||
| 通讯地址 | 邮政编码 | ||||||
| 负 责 人 | 手机号 | 电话/传真 | |||||
| 联 系 人 | 手机号 | ||||||
| 主要业务范 围 | 税务识别号 | ||||||
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单位技术 力量情况 |
高级职称人数 | 中级职称人数 | 初级职称人数 | ||||
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本 单 位 情 况 简 介 |
单位盖章 年 月 日 |
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| 泰州市药学会审批意 见 |
年 月 日 |
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| 填表说明:(1)此表一式二份;(2)表内各项内容请逐项打印填写;(3)请在本单位情况简介处加盖单位公章;(4)本表由泰州市药学会统一编号。 | |||||||
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